事故发生经过

2019年4月24日下午，文兴厂厂长石发文请宋德权对文兴厂内污水调节池进行清污，宋德权找到周志年帮忙，石发文在污水调节池周围现场指挥。现场监控录像显示，17点50分，宋德权手提连着白色塑料管的清污泵，登上调节池北侧木梯，上至池东侧池沿上，将清污泵等安装至调节池内，排污管经调节池东北角顶棚空隙和池体上方拖下，沿地面铺设进入调节池东北侧的雨水井内。17点56分，宋德权拿起水枪对池内进行冲洗。17点58分，宋德权将竹梯放入池内靠在池东侧池沿。18点06分，三人安装调试好清污设备后离开污水处理站。

19点10分，宋德权骑电瓶车带着周志年到达污水处理站，19点12分，三人检查清污设备后开始清污。调节池内清污过程是，安装在调节池内的清污泵将污水通过排污管，经调节池东北角顶棚空隙和池体上方拖下，沿地面进入调节池东北侧的雨水井内直排。

在清污过程中，穿着黑色防水皮裤的宋德权站在调节池东侧池沿、几次上下竹梯查看池内清污情况。19点57分，宋德权在未对池内有毒气体进行检测、未佩戴任何有毒气体防护用品等情况下，下到调节池内进行清污。19点59分，周志年登上调节池北侧木梯查看调节池内情况，发现池内宋德权情况危险，未戴任何防护用品情况下，快速上至池沿、从竹梯下到调节池内施救。20点03分59秒，石发文登上调节池北侧的木梯，观察池内清污情况，发现池内两人情况危急，救人心切，20点04分05秒，石发文未戴任何防护用品，迅速上至池沿急速跑动、从竹梯下到调节池内施救，之后三人均未从池内上来。

25日凌晨4点30分左右，石发文妻子李群发现丈夫夜里没回家休息，到厂内查看情况，4点34分，李群到污水调节池查看，发现调节池内有人倒在淤泥中。4点47分，李群向舒城县公安局110指挥中心报警，110指挥中心遂即指令干汊河镇派出所、舒城县消防救援大队赶到文兴厂事故现场。4月25日约5点20分，舒城县消防救援大队到达事故现场后，架设三角架，用消防救援绳进行施救，5点50分，救出第一人周志年；6点10分，救出第二人；6点30分，救出第三人。救出后，经120医护人员现场检查，三人均无生命体征，确认均已死亡。经法医检查后，三人遗体送舒城县殡仪馆安放。5月9日，三人遗体火化。

死亡人员在池内位置示意图

事故发生的原因

（一）事故直接原因

经现场勘查、调查询问及资料分析，排除刑事案件及机械性损伤、击打致死可能。

1、未佩戴有毒气体防护用品，违规进入含有硫化氢等 有毒气体的污水调节池进行清污作业。宋德权违反《规定》，违背“先通风、再检测、后作业”原则，在未检测有毒气体浓度、未佩戴有毒气体防护用品，无监护人员的情况下，进入含有硫化氢等有毒气体的污水调节池内清污作业，导致事故发生。

具体分析如下：

（1）硫化氢产生的化学反应基础和环境条件

羽毛清洗主要是利用洗涤剂清洗原料羽毛粘附的泥土、砂粒和粪便等，清洗产生的污水含有碳、氢、氧、氮或硫等元素的羽毛角质蛋白质和化合物等，汇入集水井，泵入污水调节池。在潮湿相对封闭的调节池内，污水中羽毛角质蛋白质等发酵、腐败，产生硫化氢等有毒气体。

该污水调节池为典型的有限空间，清污泵、管道等吸入口、剧烈搅动调节池下部淤泥情况下，硫化氢等更易挥发、逸出，池下部空间硫化氢等浓度更高，短时间内极易发生中毒、窒息事故。

（2）中毒临床症状特征分析

该起事故，污水调节池内空气存在产生硫化氢的化学反 应基础和环境条件，且事故死亡人员直接接触硫化氢等有毒 气体。进入调节池内的 3 人几分钟内很快死亡，参与消防救援人员、120急救人员、法医等现场人员，吸入逸出的臭鸡 蛋恶臭味气体，嗓子难受，身体明显不适等。根据法医尸检 结果和有关记录，尸表的眼睑球结膜有充血并伴有点状出血， 尸斑呈暗红色，面部青紫，口、鼻腔内有大量的黑色淤泥和羽毛样的物体，符合吸入有毒有害气体，中毒、窒息致呼吸衰竭性死亡的特征。

（3）死者遗体在污水调节池内位臵情况分析

根据消防救援人员等发现的3名死者遗体在调节池淤泥中位臵情况分析，3人是在吸入含硫化氢等有毒气体中毒后，跌入池内淤泥中窒息致呼吸衰竭性死亡。

2、盲目施救，导致事故后果扩大。事故发生后，周志年、石发文在未做好自身安全防护、佩戴必要的呼吸器具和救援器材的情况下盲目施救，造成事故后果扩大。

经调查认定，三人死亡的直接原因为吸入硫化氢等有毒有害气体，中毒窒息致呼吸衰竭性死亡。

（二）事故间接原因

1、事故单位安全生产主体责任不落实。

（1）文兴厂安全生产基本条件缺失。安全生产管理混 乱，无管理机构，未建立安全生产责任制，无安全生产规章制度和操作规程，未对职工开展日常安全培训教育，未开展日常生产安全隐患排查治理，未制定生产安全事故应急救援预案并组织实施。

（2）违章指挥、违章作业。研发文组织对事故污水调节池开展清污作业时，严重违反《规定》，在未采取安全保障措施的情况下，利用晚上偷排污水，随意安排人员进入污水调节池内作业；雇请无有限空间作业安全知识的宋德权、 周志年对污水调节池进行清污，未遵守“先通风、再检测、后作业”的要求，未佩戴相关防护用品，盲目进入污水调节池内作业。

（3）盲目开展施救。周志年发现宋德权出现异常后，在未采取任何安全保障措施的情况下，盲目进入污水调节池进行施救，石发文发现宋德权、周志年出现危急情况后，盲目进入污水处理池进行施救，导致事故后果扩大。

2、舒城县政府及有关监管部门、干汊河镇政府安全生产监管不到位。

（1）干汊河镇经发办、安监所。落实安全生产监督管 理工作不到位，对文兴厂进行监督检查时没有认真履行监管职责，导致该厂长期在安全基础条件缺失、存在有限空间未辨识等重大生产安全事故隐患的情况下生产经营。

（2）干汊河镇党委、政府。督促镇安监所、经发办开 展安全监督检查不到位。

（3）舒城县经信局（原县经信委）。未按照《关于印发<舒城县安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”暂行办法>的通知》（舒办发[2017]28 号）文件要求，未全面履行行业安全监管职责，对中小企业安全生产监督管理不到位，对文兴厂等小微企业未纳入安全生产监督管理范围。

（4）舒城县应急管理局（原县安全监管局）。落实安全生产监督管理不到位，开展有限空间作业确认专项治理不到位，未认真开展有限空间作业企业排查，对干汊河镇安监所有限空间作业企业零上报未复核，致使文兴厂等存在有限空间的生产经营单位未纳入有限空间作业企业台账并开展有 效监督检查。

（5）舒城县政府对县应急管理局、县经信局、干汊河镇党委政府履行安全生产责任制工作指导、督促不力。

事故性质认定

经调查认定，六安市舒城县文兴羽毛加工厂“2019·4·24”较大中毒窒息事故是一起因违章指挥、盲目施救而导致的较大生产安全责任事故。

事故作业人员培训情况

参与污水调节池清污作业的石发文、宋德权、周志年 3 人均未接受过有限空间作业等安全培训。

事故主要教训

这起事故造成3人死亡，后果惨痛，教训十分深刻。主要表现在：

（一）事故企业安全意识淡薄，安全生产主体责任严重不落实。文兴厂安全生产管理混乱，无管理机构、未建立安全生产责任制，无安全生产规章制度和操作规程，未对职工开展日常安全培训教育，未开展日常生产安全隐患排查治理，未制定生产安全事故应急救援预案并组织实施。

（二）事故有关人员无有限空间作业的安全意识，违章 违规作业。石发文、宋德权、周志年安全知识匮乏，无有限 空间作业的意识。研发文组织对事故污水处理池开展清污作业时，严重违反《规定》，在未采取安全保障措施的情况下，随意安排人员进入有限空间内作业；宋德权严重违反《规定》，进入污水处理池前，未对作业场所可能存在的有毒有害气体 等危险因素进行辨别并采取有效处理措施，未遵守“先通风、再检测、后作业”的要求，未佩戴防护用品，盲目进入污水 池内作业。

（三）盲目施救，导致事故后果扩大。周志年发现宋德权出现异常后，在未采取任何安全保障措施的情况下，盲目进入污水处理池进行施救，石发文发现宋德权、周志年出现危急情况后，盲目进入污水调节池施救，导致事故后果扩大。

（四）干汊河镇政府及有关部门安全监督检查不到位。干汊河镇党委政府督促镇经发办、安监所开展安全监督检查不到位。干汊河镇经发办、安监所落实安全生产监督管理工作不到位，未认真开展有限空间作业企业排查，开展有限空间专项治理不到位，导致文兴厂长期在安全基础条件缺失，存在有限空间未辨识等重大生产安全事故隐患的情况下生产。

（五）舒城县政府及有关部门安全监督管理不到位。

舒城县政府督促县应急管理局、县经信局（原县经信委）、干汊河镇党委政府履行安全生产责任制不到位。县经信局（原县经信委）未按照《关于明确镇安委会组成人员及“党政同责一岗双责”成员单位工作职责的通知》（干发[2018]37 号）文件的要求全面履行行业安全监管职责，对中小企业安全生产监督管理不到位，对文兴厂等小微企业未纳入安全生产监督管理范围。县应急管理局落实安全生产监督管理不到位，开展有限空间作业确认专项治理不到位，开展有限空间作业企业排查摸底不力。

事故防范和整改措施

（一）吸取事故教训、扎实开展有限空间作业条件确认专项整治工作。六安市认真汲取本次事故教训，扎实推进工 贸行业企业有限空间作业条件确认专项治理工作，查漏补缺， 摸清辖区工贸行业企业有限空间作业的底数和安全管理现状，将工贸行业企业有限空间作业企业摸排、检查工作与日常监督执法、各类专项治理与全省正在开展的“1+6+N”安 全生产隐患集中排查治理专项行动等工作结合起来，并将有 限空间作业条件确认工作融入安全标准化建设、安全生产风 险分级管控与隐患排查治理双重预防体系建设中，督促企业对有限空间进行辨识建档，在醒目位臵设臵安全警示标志， 建立并落实作业审批制度，落实各项安全防范和应急措施。多管齐下，不断巩固和提升工贸行业企业有限空间作业安全 管理水平。

（二）加强监督执法，强化有限空间作业安全监管。六安市要严格按照省应急管理厅下发的《安徽省有限空间作业安全生产隐患集中排查治理和专项执法检查行动方案》的要求，结合本地实际，强化工作部署，创新工作方法，抓住重点行业领域和关键环节，查找工作的薄弱环节和问题根源， 提出有效措施，切实推动企业落实有限空间作业安全措施。 督促有关部门要加大执法检查力度，按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》和《工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准（2017 版）》等有关规定，严厉查处有限空间作业违法违规行为，严格落实“四个一律”执法措施和安全生产领域失信联合惩戒“黑名单”制度，强化执法震慑力。

（三）开展宣教培训，提高有限空间作业从业人员的安全意识。六安市要大力组织开展辖区内有限空间作业安全培训工作，重点加大对基层安全监管人员、有关企业负责人和安全管理人员的培训工作，着力提升工贸行业安全监管人员有限空间作业监管水平，进一步提高工贸行业企业从业人员安全风险辨识和防范能力，从而提升有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员的安全意识和安全技能。同时要充分利用各种宣传媒介，大力宣传有限空间作业安全知识，定期开展事故应急演练，提高作业人员的应急处臵能力。

（四）强化行业监管，严格落实“三管三必须”要求。六安市要督促有关行业管理部门，增强责任意识，全力落实“三管三必须”的行业监管责任和属地监管责任，切实强化责任担当，对企业安全主体责任落实情况的日常监督检查要做到全覆盖，防止类似事故发生，全力保障分管行业的安全监管职责。

（五）完善工作机制，打通安全监管最后“一公里”。六安市强化各县区政府及其部门的安全监管责任。负有安全生产监督管理职责的部门要按照相关法律法规的规定，认真履行监管责任。要认真汲取教训，举一反三，要深入查找事故暴露出的问题，深挖细究问题根源，强化属地安全管理责任。要把上级安全监管工作的部署要求不折不扣落实到位， 解决安全工作“上热下冷”问题，坚决打通监管部门到企业的最后“一公里”，切实解决安全监管工作中的形式主义、官僚主义问题，坚决防范遏制各类事故发生，切实维护好人民群众生命财产安全和社会稳定。